Самое читаемые статьи

Сенсибилизация, анафилаксия и иммунитет

20dihaniya. jpg" /%В последние годы изучению механики дыхания придается все большее значение в функциональной диагностике болезней системы дыхания. Речь идет о таких показателях, как внутриальвеолярное и внутригрудное давление, сопротивление воздушному потоку, растяжимость легких, работа дыхания. В настоящее время отечественной промышленностью разработан универсальный пневмотахограф, позволяющий определять все перечисленные элементы механики дыхания.

 

Прибор снабжен тремя дифференциальными зеркальными манометрами на 15 мм, 70 мм и 500-700 мм вод. ст. Первый манометр записывает давление при обычном дыхании, второй манометр (70 мм вод. ст.) регистрирует внутриальвеолярное давление, третий (500 или 700 мм вод. ст.) - внутри пищеводное давление. Испытуемый подключается к прибору с помощью датчиков дыхания.

 

Для записи используется новый тип регистрирующей бумаги УФ непосредственного почернения при действии интенсивного ультрафиолетового излучения.

СОПРОТИВЛЕНИЕ ВОЗДУШНОМУ ПОТОКУ. Принцип метода. Изучение неэластического сопротивления позволяет объективно судить о состоянии бронхиальной проходимости и поэтому имеет большое значение в функциональной диагностике заболевании системы дыхания.

Ход исследования. Для определения сопротивления дыхательных путей необходимо знать две величины: внутриальвеолярное давление и скорость воздушного потока. Сопротивление прямо пропорционально скорости потока и обратно пропорционально радиусу трубки. Это значит, что чем быстрее движение воздуха по дыхательным путям и чем меньше просвет трахеобронхиального дерева, тем выше сопротивление дыханию. Наиболее простым является определение внутрнальвеоляркого давления методом перекрытия дыхательного потока - метод Vuillemmier. Сущность этого метода заключается в том, что при кратковременном прерывании дыхания (в течение 0,1-0,2 секунды) давление, возникающее в трубке в момент перекрытия, будет равно анутрнальвео-лярному давлению. Это давление регистрируется соответствующим манометром универсального пневмотахографа. При значительных нарушениях бронхиальной проходимости метод прерывания дыхания даст ошибку, так как в течение короткого времени перекрытия не происходит выравнивания давления в трубке пневмотахографа и в легочных альвеолах. Поэтому в подобных случаях более точным является определение внутриальвеолярного давления путем измерения внутрипшце-водного давления. Прерывание дыхания производят па различных участках пневмотахограммы и определяют таким образом ряд величин внутриальвеолярного давления соответственно различным скоростям дыхания (пневмотахограммы). Из полученных величин строят кривую в координатах давление - поток. Эта кривая и будет характеризовать сопротивление дыхательных путей, выражающееся в см вод. ст. лсек.

В норме у здоровых сопротивление дыхательных путей колеблется от 2 до 5, иногда до 6 см вод. ст. лсек, в среднем 3,5-3,7 см вод. ст. лсек.

Варианты патологии. У больных с обструктивными заболеваниями системы дыхания (хронический спастический бронхит, обструктивная эмфизема легких, бронхиальная астма и др.) сопротивление воздушному потоку, как правило, повышается до 10-15 см вод. ст. лсек. При" бронхиальной астме во время приступа удушья оно нередко увеличивается до 25 и даже до 28 см вод. ст. лсек, т. е. более чем в 7 раз.

Повышение сопротивления дыхательных путей нередко наблюдается и у больных с недостаточностью кровообращения, сопровождающейся застоем в легких. Это особенно относится к стенозу левого венозного отверстия. Однако повышение сопротивления при заболеваниях сердца не достигает больших величин: в среднем увеличивается до 7-8 см вод. ст. лсек. Интересно, что при сердечной астме повышение сопротивления дыхательных путей также не выходит за пределы указанных величин. Это существенно отличает сердечную астму от астмы легочного происхождения, что может быть использовано для дифференциальной диагностики астмы различного происхождения.

О состоянии бронхиальной проходимости можно судить также по данным объема форсированного выдоха и скорости форсированного выдоха. Последняя легко определяется с помощью универсального пневмотахографа или пневмотахометра Вотчала. Испытуемый производит максимально быстрый выдох после предварительного глубокого вдоха в одну из трубок пневмотахографа или ппевмотахометр. У здоровых людей скорость форсированного выдоха колеблется от 4 до 7-8 лсек (у женщин 4-6 лсек, у мужчин 5-8 лсек). При нарушениях бронхиальной проходимости она снижается, доходя в тяжелых случаях до 1 лсек и ниже.

Следует, однако, учитывать, что скорость форсированного выдоха зависит от воли испытуемого и поэтому она в определенной степени субъективна. Величина этого показателя может снижаться и у больных, ослабленных различными хроническими истощающими заболеваниями (инфекции, злокачественные новообразования и т. д.).

РАСТЯЖИМОСТЬ ЛЕГКИХ. Под растяжимостью легких понимают изменение объема легких па единицу изменения давления. У здоровых людей изменение внутрнгрудного (внутрипишеводного) давления, равное 1 см вод. ст. способно изменить объем легких на 0,15-0,35 л, в среднем 0,25 л. Чем ригиднее легкие, иначе говоря, чем выражением склероз легочной ткани, чем больше должна быть величина давления, способная изменить объем легких на указанную величину. В этих случаях изменение давления, например при вдохе, па 1 см вод. ст. уже становится недостаточным для того, чтобы увеличить объем легких на 0,25 л; объем легких увеличивается на меньшую величину.

Ход исследования. Для определения растяжимости записывается одновременно пневмотахограмма и виутрипищеводное давление. Испытуемый делает медленный вдох; измеряется давление в начале и в конце этого вдоха. Полученная разность и представляет собой то давление, которое необходимо для изменения объема легких на соответствующую величину (последняя определяется путем планиметрии площади пневмотахограммы).

В некоторых случаях (при тяжелом нарушении бронхиальной проходимости) прибегают к другому способу определения растяжимости легких - методу Stead с сотрудниками, заключающемуся в дифференцированном определении внутриальвеолярного и внутрипнще-водного давления (в одну из камер манометра подается внутрнальвео-лярное, в другую - внутригрудное давление). Таким образом, внутри-альвеолярное давление как бы автоматически вычитается из внутри-грудного давления и полученная величина будет соответствовать давлению, необходимому для преодоления эластической тяги легких.

ВНУТРИГРУДНОЕ ДАВЛЕНИЕ. Принцип метода. Внутригрудное давление представляет собой сумму двух давлений: ) давление, необходимое для преодоления неэластического сопротивления; 2) давление, необходимое для преодоления эластического сопротивления легких.

Определению внутригрудного давления в последнее время придается все большее значение для диагностики функциональных нарушений аппарата внешнего дыхания. Считают также, что повышение внутригрудного давления оказывает влияние па гемодинамику малого круга кровообращения (сдавливает полые вены, мелкие и более крупные сосуды, влияет на приток крови к сердцу). Колебания внутригрудного давления на протяжении дыхательного цикла составляют 2-5 см вод. ст. (при спокойном дыхании). Обычно у здоровых это колебание происходит в пределах отрицательного давления. Однако в ряде случаев давление на выдохе может быть и положительным.

Ход исследования. Поскольку внутригрудное давление соответствует внутрипищеводному давлению, определение его производят путем введения специального зонда в пищевод. Конец зонда, снабженный резиновым баллончиком, через нос вводят в нижнюю треть пищевода (па расстояние 40 см от носовых отверстий). Предварительно заднюю стенку глотки смазывают раствором новокаина. Другой, свободный конец зонда присоединяют к одному из штуцеров манометра универсального пневмотахографа. Перед этим с помощью шприца в баллон зонда вводят 2 мл воздуха. Запись внутригрудного давления производят как при спокойном дыхании, так и при гипервентиляции.

У больных эмфиземой легких, пневмосклерозом, бронхиальной астмой и другими заболеваниями легких наблюдается повышение колебаний внутригрудного давления, причем чем тяжелее заболевание, тем больше размахи давления на протяжении дыхательного цикла.

При этом сплошь м рядом давление на выдохе бывает положительным. В выраженных случаях колебания внутригрудного давления уже при спокойном дыхании достигают 20-25 см вод. ст. С увеличением объема вентиляции наблюдается закономерное нарастание внутригрудного давления. У здоровых оно нарастает медленно, при заболеваниях системы дыхания темп нарастания внутригрудного давления при гипервентиляции значительно возрастает.

 Так, увеличение объема вентиляции в 2 раза у больных с заболеваниями легких сопровождается увеличением давления до 5-6 раз у здоровых лиц примерно в 2 раза). Повышение внутригрудного давления наблюдается и при заболеваниях сердца, осложненных кардиальным застоем в легких. Однако у лиц с этими заболеваниями такое увеличение давления гораздо менее выражено, чем у больных с заболеваниями легких.

 Повышение давления при застое в легких у больных с заболеваниями сердца происходит в основном я счет нарастания сил эластического сопротивления (уменьшается растяжимость легких). Повышение неэластического сопротивления у таких больных (сопротивление току воздуха по дыхательным путям) играет меньшую роль.